Ansøgning om registrering til udførelse af kosmetisk behandling

Dette ansøgningsskema bruges til at ansøge om registrering til at foretage kosmetisk behandling efter §§ 4-6 i bekendtgørelse nr. 834 af 27. Juni 2014 om kosmetisk behandling.

Du skal være opmærksom på, at styrelsen kun kan behandle ansøgningen, hvis behandlingsstedet er registreret i Behandlingsstedsregisteret. Du kan finde oplysninger om behandlingsstedsregisteret på styrelsens hjemmeside.

Gebyr for godkendelse som kosmetisk behandler

Der opkræves gebyr for godkendelse som kosmetisk behandler. Gebyret opkræves i henhold til bekendtgørelse nr. 1503 af 02. december 2016.

Ansøgning om kosmetisk behandling(* Skal udfyldes)

Ansøgers personlige oplysninger

Cpr-nr *

Fornavn(e) *

Efternavn *

E-mail *

Telefon *

Supplerende kvalifikationer

Dokumentation kan vedhæftes som filer i felterne nedenfor, eller indsendes til Styrelsen for Patientsikkerhed i særskilt brev eller til kosmetik@stps.dk.
Dokumenter må højest være 5MB og skal være en af de følgende typer: (jpg,gif,png,csv,pdf,txt,rtf,tif,doc,docx,xls,xlsx)

Bilag 1"Ugyldig fil"

Bilag 2"Ugyldig fil"

Bilag 3"Ugyldig fil"

Bilag 4"Ugyldig fil"

Andet"Ugyldig fil"Obs

Bemærkninger (max. 1000 tegn)

Ved flere adresser udfyldes oplysningerne for hver klinik ved at klikke på felterne ”klinik 1”, ”klinik 2” osv.

klinik 1 klinik 2 klinik 3 klinik 4 klinik 5

Klinikkens SOR-ID. *

Klinikkens navn *

E-mail *

Tlf. nr. *

Behandlinger klinik 1

Du skal alene vælge en eller flere behandlinger, hvis du ikke i forvejen er registreret til de pågældende behandlinger på behandlingsstedet.

Du skal være opmærksom på, at du bliver opkrævet et lavere gebyr for registrering, hvis du ansøger om registrering til den samme behandling på flere behandlingssteder på det samme ansøgningsskema. Hvis du derimod ansøger om registrering til den samme behandling på flere behandlingssteder på flere forskellige ansøgningsskemaer, bliver du opkrævet et højere gebyr for registrering.

Dette gælder også, hvis du ansøger om registrering af medhjælp.

Hvis du er førstegangsansøgende læge, gælder ovenstående ikke for dig, da du for din førstegangsregistrering bliver opkrævet et samlet gebyr.

Vurdering af patienten forud for hårtransplantation

Hudplastik og ekspanderindlæggelse ved korrektion af skaldethed

Operativt løft af pande

Operativt løft af øjenbryn

Operative indgreb på ører og næse

Operative ansigts- og halsløft, herunder trådløft

Operative indgreb i øjenregionen

Operativ indsættelse af implantater i ansigtet

Operative indgreb på bryster og fjernelse af gynækomasti

Operativt maveløft

Fedtsugning

Operativ indsættelse af implantater i arme, ben og baller

Operativt løft af arme, ben og baller

Operative indgreb på de mandlige kønsorganer

Behandling med autolog filler (over 100 ml)

Behandling med autolog filler (100 ml og derunder)

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Behandling med permanente fillers

Behandling med lipolyse

Behandling med laserlipolyse

Dermabrasio (hudslibning)

Non-ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, IPL og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Peeling af huden med trikloreddikesyre (TCA) og fenol

Fjernelse af tatovering ved anvendelse af metoder, der ikke er laser

Hårtransplantation

Indgreb af mindre omfang i forbindelse med hudplastik og ekspanderingsindlæggelse, som alene kræver sammensyning af huden

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Klinikkens SOR-ID. *

Klinikkens navn *

E-mail *

Tlf. nr. *

Behandlinger klinik 2

Vurdering af patienten forud for hårtransplantation

Hudplastik og ekspanderindlæggelse ved korrektion af skaldethed

Operativt løft af pande

Operativt løft af øjenbryn

Operative indgreb på ører og næse

Operative ansigts- og halsløft, herunder trådløft

Operative indgreb i øjenregionen

Operativ indsættelse af implantater i ansigtet

Operative indgreb på bryster og fjernelse af gynækomasti

Operativt maveløft

Fedtsugning

Operativ indsættelse af implantater i arme, ben og baller

Operativt løft af arme, ben og baller

Operative indgreb på de mandlige kønsorganer

Behandling med autolog filler (over 100 ml)

Behandling med autolog filler (100 ml og derunder)

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Behandling med permanente fillers

Behandling med lipolyse

Behandling med laserlipolyse

Dermabrasio (hudslibning)

Non-ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, IPL og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Peeling af huden med trikloreddikesyre (TCA) og fenol

Fjernelse af tatovering ved anvendelse af metoder, der ikke er laser

Hårtransplantation

Indgreb af mindre omfang i forbindelse med hudplastik og ekspanderingsindlæggelse, som alene kræver sammensyning af huden

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Klinikkens SOR-ID. *

Klinikkens navn *

E-mail *

Tlf. nr. *

Behandlinger klinik 3

Vurdering af patienten forud for hårtransplantation

Hudplastik og ekspanderindlæggelse ved korrektion af skaldethed

Operativt løft af pande

Operativt løft af øjenbryn

Operative indgreb på ører og næse

Operative ansigts- og halsløft, herunder trådløft

Operative indgreb i øjenregionen

Operativ indsættelse af implantater i ansigtet

Operative indgreb på bryster og fjernelse af gynækomasti

Operativt maveløft

Fedtsugning

Operativ indsættelse af implantater i arme, ben og baller

Operativt løft af arme, ben og baller

Operative indgreb på de mandlige kønsorganer

Behandling med autolog filler (over 100 ml)

Behandling med autolog filler (100 ml og derunder)

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Behandling med permanente fillers

Behandling med lipolyse

Behandling med laserlipolyse

Dermabrasio (hudslibning)

Non-ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, IPL og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Peeling af huden med trikloreddikesyre (TCA) og fenol

Fjernelse af tatovering ved anvendelse af metoder, der ikke er laser

Hårtransplantation

Indgreb af mindre omfang i forbindelse med hudplastik og ekspanderingsindlæggelse, som alene kræver sammensyning af huden

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Klinikkens SOR-ID. *

Klinikkens navn *

E-mail *

Tlf. nr. *

Behandlinger klinik 4

Vurdering af patienten forud for hårtransplantation

Hudplastik og ekspanderindlæggelse ved korrektion af skaldethed

Operativt løft af pande

Operativt løft af øjenbryn

Operative indgreb på ører og næse

Operative ansigts- og halsløft, herunder trådløft

Operative indgreb i øjenregionen

Operativ indsættelse af implantater i ansigtet

Operative indgreb på bryster og fjernelse af gynækomasti

Operativt maveløft

Fedtsugning

Operativ indsættelse af implantater i arme, ben og baller

Operativt løft af arme, ben og baller

Operative indgreb på de mandlige kønsorganer

Behandling med autolog filler (over 100 ml)

Behandling med autolog filler (100 ml og derunder)

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Behandling med permanente fillers

Behandling med lipolyse

Behandling med laserlipolyse

Dermabrasio (hudslibning)

Non-ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, IPL og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Peeling af huden med trikloreddikesyre (TCA) og fenol

Fjernelse af tatovering ved anvendelse af metoder, der ikke er laser

Hårtransplantation

Indgreb af mindre omfang i forbindelse med hudplastik og ekspanderingsindlæggelse, som alene kræver sammensyning af huden

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Klinikkens SOR-ID. *

Klinikkens navn *

E-mail *

Tlf. nr. *

Behandlinger klinik 5

Vurdering af patienten forud for hårtransplantation

Hudplastik og ekspanderindlæggelse ved korrektion af skaldethed

Operativt løft af pande

Operativt løft af øjenbryn

Operative indgreb på ører og næse

Operative ansigts- og halsløft, herunder trådløft

Operative indgreb i øjenregionen

Operativ indsættelse af implantater i ansigtet

Operative indgreb på bryster og fjernelse af gynækomasti

Operativt maveløft

Fedtsugning

Operativ indsættelse af implantater i arme, ben og baller

Operativt løft af arme, ben og baller

Operative indgreb på de mandlige kønsorganer

Behandling med autolog filler (over 100 ml)

Behandling med autolog filler (100 ml og derunder)

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Behandling med permanente fillers

Behandling med lipolyse

Behandling med laserlipolyse

Dermabrasio (hudslibning)

Non-ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, IPL og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Ablativ behandling med laser, i klasse 3B eller 4, og andre metoder, som kan ligestilles hermed, samt udførelsen heraf

Peeling af huden med trikloreddikesyre (TCA) og fenol

Fjernelse af tatovering ved anvendelse af metoder, der ikke er laser

Hårtransplantation

Indgreb af mindre omfang i forbindelse med hudplastik og ekspanderingsindlæggelse, som alene kræver sammensyning af huden

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Oplysninger om eventuel medhjælp (uafhængigt af behandlingsadresser).

Medhjælp 1

CPR-nummer (uden bindestreg) *

Fornavn *

Efternavn *

Behandlinger medhjælp 1

Du skal alene vælge en eller flere behandlinger, hvis medhjælpen ikke i forvejen er registreret til de pågældende behandlinger på behandlingsstedet

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Udførelse af hårtransplantation

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Fjernelse af hår med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af kar med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af hår og kar samt non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Klinikker medhjælp 1

Klinik1

Klinik2

Klinik3

Klinik4

Klinik5

Bilag medhjælp 1

Dokumenter må højest være 5MB og skal være en af de følgende typer: (jpg,gif,png,csv,pdf,txt,rtf,tif,doc,docx,xls,xlsx)

Bilag 1"Ugyldig fil"

Bilag 2"Ugyldig fil"

Bilag 3"Ugyldig fil"

Bilag 4"Ugyldig fil"

Bilag 5"Ugyldig fil"

Medhjælp 2

CPR-nummer (uden bindestreg) *

Fornavn *

Efternavn *

Behandlinger medhjælp 2

Du skal alene vælge en eller flere behandlinger, hvis medhjælpen ikke i forvejen er registreret til de pågældende behandlinger på behandlingsstedet

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Udførelse af hårtransplantation

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Fjernelse af hår med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af kar med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af hår og kar samt non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Klinikker medhjælp 2

Klinik1

Klinik2

Klinik3

Klinik4

Klinik5

Bilag medhjælp 2

Dokumenter må højest være 5MB og skal være en af de følgende typer: (jpg,gif,png,csv,pdf,txt,rtf,tif,doc,docx,xls,xlsx)

Bilag 1"Ugyldig fil"

Bilag 2"Ugyldig fil"

Bilag 3"Ugyldig fil"

Bilag 4"Ugyldig fil"

Bilag 5"Ugyldig fil"

Medhjælp 3

CPR-nummer (uden bindestreg) *

Fornavn *

Efternavn *

Behandlinger medhjælp 3

Du skal alene vælge en eller flere behandlinger, hvis medhjælpen ikke i forvejen er registreret til de pågældende behandlinger på behandlingsstedet

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Udførelse af hårtransplantation

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Fjernelse af hår med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af kar med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af hår og kar samt non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Klinikker medhjælp 3

Klinik1

Klinik2

Klinik3

Klinik4

Klinik5

Bilag medhjælp 3

Dokumenter må højest være 5MB og skal være en af de følgende typer: (jpg,gif,png,csv,pdf,txt,rtf,tif,doc,docx,xls,xlsx)

Bilag 1"Ugyldig fil"

Bilag 2"Ugyldig fil"

Bilag 3"Ugyldig fil"

Bilag 4"Ugyldig fil"

Bilag 5"Ugyldig fil"

Medhjælp 4

CPR-nummer (uden bindestreg) *

Fornavn *

Efternavn *

Behandlinger medhjælp 4

Du skal alene vælge en eller flere behandlinger, hvis medhjælpen ikke i forvejen er registreret til de pågældende behandlinger på behandlingsstedet

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Udførelse af hårtransplantation

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Fjernelse af hår med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af kar med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af hår og kar samt non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Klinikker medhjælp 4

Klinik1

Klinik2

Klinik3

Klinik4

Klinik5

Bilag medhjælp 4

Dokumenter må højest være 5MB og skal være en af de følgende typer: (jpg,gif,png,csv,pdf,txt,rtf,tif,doc,docx,xls,xlsx)

Bilag 1"Ugyldig fil"

Bilag 2"Ugyldig fil"

Bilag 3"Ugyldig fil"

Bilag 4"Ugyldig fil"

Bilag 5"Ugyldig fil"

Medhjælp 5

CPR-nummer (uden bindestreg) *

Fornavn *

Efternavn *

Behandlinger medhjælp 5

Du skal alene vælge en eller flere behandlinger, hvis medhjælpen ikke i forvejen er registreret til de pågældende behandlinger på behandlingsstedet

Behandling med scleroserende indsprøjtninger i mindre kar

Behandling med botulinumtoksin

Udførelse af hårtransplantation

Behandling med ikke-permanente fillers

Peeling af huden med produkter med pH-værdi på 3 eller derunder

Fjernelse af hår med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af kar med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Fjernelse af hår og kar samt non-ablative (milde) rynkebehandlinger med laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed

Klinikker medhjælp 5

Klinik1

Klinik2

Klinik3

Klinik4

Klinik5

Bilag medhjælp 5

Dokumenter må højest være 5MB og skal være en af de følgende typer: (jpg,gif,png,csv,pdf,txt,rtf,tif,doc,docx,xls,xlsx)

Bilag 1"Ugyldig fil"

Bilag 2"Ugyldig fil"

Bilag 3"Ugyldig fil"

Bilag 4"Ugyldig fil"

Bilag 5"Ugyldig fil"